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    每日聚焦:醫保基金監管出新招 國家醫療保障局“兩庫”來了

    2023-05-16 08:03:39 來源:央視新聞客戶端

    為加強醫療保障基金智能審核,提升監管效能,促進基金安全高效、合理使用,昨天(5月15日)國家醫療保障局公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》。


    (資料圖)

    加強醫保基金智能審核?提升監管效能

    醫保基金監管除了事后追責,懲戒處罰,還積極推行智能審核和監控。醫保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監管系統,讓基金監管關口前移,自動攔截“明確違規”的行為,提示違反合理使用類規則的“可疑”行為,這就需要知識庫和規則庫作為判斷的依據。

    1.0版的“兩庫”中,知識庫包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫療類(21條),共包括79條規則。

    按照《“兩庫”管理辦法》要求,國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容,醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動;醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動;鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理,規范醫藥服務行為。

    賦予各地醫保部門充分自主權限

    在國家醫保信息化平臺上線以前,各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等,知識數量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一。此次國家醫保局公布“兩庫”,解決了相關規則權威性和實用性不足的問題,有利于智能審核和監控進一步發揮作用。

    “兩庫”是智能審核和監控的工作核心,其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。各地醫保部門在國家規則框架之下,充分征求醫藥機構意見,結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。在實際應用中,進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性,及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準,積極提出符合標準要求,具有普適意義的知識信息或對應規則,各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

    尊重臨床?不影響正常就醫看病

    根據此次公布的文件,“兩庫”建設中要注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系,對于違法違規的診療行為,要加強監管和干預;對于涉及醫療合理類的規則,各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。

    文件規定,違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”,實現對違法違規行為的自動攔截;違反合理使用類規則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。

    醫保部門通過智能化監管手段加強醫保基金監管,根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”。參保人看病就醫需經過身份識別,嚴格執行實名就醫購藥制度,確保人證相符,但身份識別過程對參保人來說是“無感”的,也不會對正常看病就醫行為產生影響。

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