近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》提出從2022到2024年，全面完成DRG/DIP支付方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，維護(hù)參保人權(quán)益。
分步實施 開啟DRG/DIP支付方式改革
傳統(tǒng)的醫(yī)保按項目付費雖然具有費用明確，易于操作等優(yōu)點，但由于其只對治療疾病的要素付費，而不是對“結(jié)果”付費，容易形成浪費。2019年，我國開始先后試點按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）兩種新型付費模式。
DRG付費是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。通過制定支付標(biāo)準(zhǔn)倒逼醫(yī)院降低藥品、耗材、檢查等成本，壓縮治療中的水分，實現(xiàn)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，在管理更高效的同時，也讓患者避免了不必要的醫(yī)療支出。
DIP付費為我國獨創(chuàng)，將點數(shù)法、總額預(yù)算、按病種分值付費等方法相結(jié)合，以期實現(xiàn)擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，提升管理精細(xì)化水平，并有效控制基金風(fēng)險。
2019年、2020年國家醫(yī)保局先后啟動CHS-DRG試點和DIP試點改革。截至目前，30個DRG付費試點城市和71個DIP付費試點城市已經(jīng)全部完成交叉評估并進(jìn)入實際付費階段，按照統(tǒng)一部署，全部DRG、DIP付費改革試點地區(qū)將于今年年底前全部開展實際付費。
《通知》明確到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
推動醫(yī)保患三方共贏
隨著DRG/DIP付費在全國許多地區(qū)落地開花，以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動的改革也在進(jìn)行。
浙江省將全省域、全人群、全口徑的住院費用納入DRG支付改革，逐步降低歷史費用在支付標(biāo)準(zhǔn)中的影響，將各個醫(yī)院提供的住院服務(wù)量折算成相應(yīng)的點數(shù)，并用點數(shù)為計量標(biāo)準(zhǔn)參與當(dāng)年本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保基金分配，有效調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)了省內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)的落地。廣東省2018年以來全面實施DIP付費，建立全省統(tǒng)一病種分值庫和支付制度評議組織，制訂基層病種，開展中醫(yī)特色治療和醫(yī)共體支付方式改革等，支付機(jī)制不斷完善。山東省、江蘇省、河南省實現(xiàn)地級市DRG或DIP全覆蓋。湖北省武漢市是第一批試點城市之一，全市所有二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點，覆蓋廣度和改革深度不斷推進(jìn)。
那么DRG/DIP付費全面實施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何賦能管理借力發(fā)展？上海市第十人民醫(yī)院是DIP付費試點醫(yī)院，通過階段性試點，已建立起了一套快速反饋機(jī)制和成本管控模型，使醫(yī)療資源的分配更加科學(xué)合理。
上海市第十人民醫(yī)院院長秦環(huán)龍表示，DRG/DIP付費強(qiáng)調(diào)醫(yī)院精細(xì)化管理內(nèi)涵，作為管理者，要綜合考慮DIP核心指標(biāo)，建立全院醫(yī)保預(yù)算模型；實時分析病案分組數(shù)據(jù)，實現(xiàn)新技術(shù)、新項目快速識別、反饋、應(yīng)用；調(diào)整低中高病組總量指數(shù)占比，優(yōu)化總量指數(shù)結(jié)構(gòu)；構(gòu)建成本管理模型，建立臨床路徑與病種權(quán)重對應(yīng)關(guān)系，以優(yōu)質(zhì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為；將CMI等指標(biāo)引入考核指標(biāo)體系，督促臨床提升診療能力及服務(wù)水平。
國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險研究會副會長應(yīng)亞珍則認(rèn)為，實施DRG/DIP付費，將有效改變長期以來醫(yī)保被動買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)重的種種弊端，對醫(yī)保患三方來說，是一場共贏與互利的改革。
應(yīng)亞珍分析，對醫(yī)院和醫(yī)生來說，DRG/DIP付費將部分檢驗檢查、藥品耗材等從收入變成了成本，將激勵醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費。另一方面還會引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疾病診治能力，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來院就醫(yī)。
而對參保患者來說，醫(yī)院通過設(shè)定不同的權(quán)重（分值）、系數(shù)，疑難雜癥、危急重癥收治能得到合理回報，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能夠診治，患者看病就醫(yī)花費少了，個人負(fù)擔(dān)也就減輕了。
不僅如此，應(yīng)亞珍表示，對醫(yī)保來說，DRG/DIP付費更加科學(xué)、更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。可以用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率，有助于推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
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